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流感诊断和治疗,看这 1 篇就够了
2019-12-16
寒流三番五次的侵袭,是不是已经让你抵挡不住开始一个喷嚏、两个喷嚏、三个喷嚏…. 没错,我们已双双进入冬季——流感流行季。儿童,作为流感的高危人群,其实发生重症感染和死亡的比例比成人更高。现结合卫健委发布的《流行性感冒诊疗方案(2019 年版)》对流感进行一个详细的介绍,帮助大家进一步提高对流感的认识,以更好实现对流感的预防和治疗。

流感是流行性感冒的简称,是由流感病毒引起的一种急性呼吸道疾病,具有传染性强、传播速度快等特性,冬春季更是流感流行和传播的高发季节。


人群对于流感普遍易感,其中年龄 < 5 岁的儿童、≥ 65 岁的老年人、妊娠及围产期妇女、有慢性基础疾病或免疫功能低下者更是高危人群。对于<2 岁的儿童而言,严重并发症时有发生,需要家长和医疗工作者的重视。


据世界卫生组织(who)数据显示,全球每年约 20~30% 的儿童罹患季节性流感,在某些高流行季节,儿童流感年感染率可高达 50% 左右。流感起病急,虽然大多表现为自限性,但部分患者会因肺炎等并发症的出现发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,甚至会产生急性呼吸窘迫综合征 (ards)、多脏器衰竭而最终导致死亡。



流感的临床表现


流感的主要临床表现为发热、头痛、肌痛和全身不适,体温可达 39~40 ℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状。对于婴幼儿流感,其临床症状往往不典型,感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。


流感患者中,部分患者症状轻微或无流感症状,无并发症者呈自限性,多于发病 3~4 天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。



通常来说,流感并不会有很严重的症状,但流感并发症的发生实则需要密切关注,尤其儿童作为流感并发症的高危人群,更是亟需家长和医疗人员的重视。


流感并发症包含「肺内并发症」,「肺外并发症」和流感期间的基础病并发症。肺内并发症也就是肺炎,是流感最为常见的一种并发症,其比例可高达 70~80%。


据我国 2009 年甲型 h1n1 流感大流行时的一项多中心调查发现,因流感住院的儿童中,有 72.3% 的患儿合并肺炎,除高发病率外,流感并发肺炎也是导致重症乃至死亡的重要因素,流感相关肺炎甚至是一个独立的死亡因素。


肺外并发症则包括神经系统并发症、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等,其中神经系统损伤对于儿童也是流感重要的并发症并且容易出现重症情况。


因此,纵然已经确诊流感,也需密切关注患儿病情,尤其是呼吸道症状,以出现并发症时能够进行及时有效的治疗。



流感的病原学检测


随着病原学检测技术的进一步发展,临床医生对于流感的病原学检测也愈发重视,其实准确的病原学检测结果不仅可以明确诊断,也可以帮助进行鉴别诊断,评估病情进展和预后,更好的为临床诊疗提供服务。目前流感的病原学诊断方法主要包含病毒的抗原检测、核酸检测、培养分离以及血清型检测。


当然,各种病原学方法都有其优劣势:


  • 抗原检测敏感性低于核酸检测,阳性支持诊断,但阴性不能排除流感;

  • 抗体检测更多的是回顾性诊断,igg 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顾性诊断意义,而 igm 抗体检测敏感性较低,不建议常规使用;

  • 病毒培养周期较长,生物安全条件要求高,现在已经几乎不应用于临床诊疗。


近年来,病毒的核酸检测方法研究进展迅速,并因具有高度的敏感性和特异性且能区分病毒类型和亚型,已经开始在临床获得广泛应用,最新的《流行性感冒诊疗方案(2019 年版)》中,也明确指出了病毒核酸检测的价值和优势。


尤其是基于快速多重 pcr 的核酸检测,相较传统检测有着检测速度快、灵敏性特异性高、可同时检测多种呼吸道常见病原并精准分型等优势,可以更好地帮助临床呼吸道感染诊疗、精准诊断和有效鉴别,指导临床治疗方案尤其是抗病毒药物的选择。


而且最新的研究显示若是并发肺炎,非流感病毒与流感病毒在病情严重程度、住院期间脓毒症发生率、90 天病死率及住院时间方面没有统计学差异,因此对非流感病毒的诊断同样重要。



流感与其他呼吸道感染的

鉴别诊断


流感多发季,仍然有其他病原导致呼吸道感染的情况存在,特别是部分患儿的临床表现可能会不典型,因此鉴别流感、普通感冒、细菌性肺炎等,除了需要关注患儿的临床表现外,有效的病原学诊断方法也可以帮助临床进行鉴别诊断。而即使是流感病毒感染,也存在着不同的流感病毒亚型的区别, 长春市儿童医院的一篇最新研究显示,在每年的流感流行季中,其流行的流感病毒也在不断变化。


该研究使用的是基于毛细管电泳多重 pcr 的呼吸道病原诊断方法 resp,是一种最新的对病毒进行快速多重 pcr 核酸检测的方法,可一次性鉴定临床最常见的 13 种呼吸道病原,实现对流感与普通上呼吸道感染的鉴别诊断。


据研究发现,该地区连续几次的流感流行期里,流行的流感病毒实则并不相同,2017 年 1 月流感流行季以 infa-09 h1 为主,2017 年 11~12 月流感流行季节则以 infa-h3n2 为主,但在 2017 年年末至 2018 年初的长春地区大范围的流感爆发以 infb 为主。


普通感冒、流感与肺炎都是儿童常见的呼吸道疾病,然而三者间的病情轻重程度、治疗方案都不一样,加上药物治疗的干预通常导致的是临床症状并不典型,实在难以依赖临床症状就能进行有效诊断,需采用病原学、影像学来帮助进行鉴别从而选择更优的治疗方案。



流感的治疗方案

隔离和支持治疗:对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗,充分休息,多饮水,营养饮食。

对症治疗:对症处理,针对不同症状,采取相关措施缓解,高热者可进行物理降温或应用解热药物,咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物,根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗,其中儿童慎用中枢镇咳药物。

抗病毒治疗:重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 小时内,充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦;血凝素抑制剂阿比多尔国内临床数据有限,谨慎使用。


最后总结:


  • 流感是儿科极为常见的疾病,但并不容忽视,它发病率高且有出现重症病例的风险,因此其诊断需要严格按照指南并且密切关注病情变化。

  • 抗病毒治疗需谨慎,注意与其他病原导致呼吸道感染的鉴别,避免抗病毒药物的滥用,防止耐药情况的出现和流行。



参考文献:

1. 流行性感冒诊疗方案 (2019 年版)

2. 医务人员流感培训手册(2019 年版)

3. chandini raina macintyre, abrar ahmad chughtai, el. the role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a(h1n1)pdm09. bmc infect dis. 2018; 18: 637.

4. 刘宇奇,黄艳智,孙利伟等;基于毛细管电泳多重 pcr 方法对小儿呼吸道感染病原分析。中国小儿急救医学 2019 年 10 月第 26 卷第 10 期。


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